Letselschade advocaat Maarten Tromp over de terugbetaling van behandelkosten door verzekeraars na on
De CFX-behandeling als schadepost
Beste mensen, Mijn naam is Maarten Tromp. Ik heb een eigen advocatenkantoor te Rotterdam, ! 010- 2056610, @: secretariaat@maartentromp.nl). Wij doen alleen maar letselschadezaken. Wij werken wereldwijd. Een aantal van jullie groepsleden behoren tot mijn cliënten. Mij bereikte het verzoek om ten behoeve van jullie facebookgroep iets te schrijven over de verhaalbaarheid van de kosten van een CFX-behandeling in Utah (USA), inclusief reis- en verblijfkosten. Daartoe het volgende.
De probleemstelling Deze kosten zullen veelal niet door een Nederlandse zorgverzekeraar worden vergoed, omdat de behandeling niet in Nederland plaatsvindt, maar in de USA. Mogelijk dat de dekking (ook) wordt afgewezen omdat er (nog) geen wetenschappelijke onderbouwing is voor "het succes" van deze behandeling. De weg via de zorgverzekeraar zal dus waarschijnlijk niet helpen. Als het hersenletsel is veroorzaakt door een aansprakelijke derde, kunnen de kosten op de achterliggende verzekeraar worden verhaald. Want zonder het ongeval zouden jullie deze kosten niet hebben gemaakt.
Het is verstandig om voorafgaand aan het plannen van de reis, het voornemen daartoe aan de verzekeraar te melden. Als jullie een belangenbehartiger hebben, kan die dat voor jullie doen. Mogelijk dat daarbij ook alvast een kostenopgave kan worden gegeven. Vaak zal het gaan om een bedrag tussen de € 15.000,-- en € 20.000,--.
Ik kan mij goed voorstellen dat jullie graag voorafgaand aan de reis naar Utah willen weten dat de betreffende verzekeraar die kosten ook – als schade voor jullie – kan erkennen. Maar daar begint vaak de discussie.
De oplossing: vraag om een voorschot Ter voorkoming van die discussie lijkt het mij beter om in verband met de te maken kosten een voorschot (onder algemene titel) te vragen zodat de reis kan worden gefinancierd. In "mijn" zaken is de betreffende verzekeraar daar telkens toe bereid gebleken.
Wat daarna bij aantoonbaar resultaat? Als de behandeling resultaat heeft gehad (hetgeen vaak uit de mee te geven medische informatie zal blijken), dan verwacht ik dat een verzekeraar de kosten later wel zal erkennen. Alsdan zullen het waarschijnlijk erkende behandelingskosten zijn.
Wat daarna bij "geen" resultaat? Maar ook als de behandeling (onverhoopt) geen resultaat heeft gehad, komen de kosten naar mijn mening voor vergoeding in aanmerking. Anders gezegd: de vraag of de behandeling resultaat heeft gehad zou naar mijn mening niet het doorslaggevende criterium mogen zijn voor het wel of niet kunnen verhalen van de kosten. Ik zal dat toelichten. In de afgelopen 10 tot 15 jaar is in de neurowetenschap (pas) veel meer bekend geworden over de ontwikkeling van de hersenen. Dat kwam met name door de introductie van de functionele MRI. Doordat men meer kon meten, kon men ook meer weten. Ter vergelijking: wij weten meer over het heelal, dan over onze hersens. En van het heelal weten wij (volgens een kinderboek van mijn zoon) nog maar 4%. Moet je nagaan…
Doordat wij steeds meer weten over het functioneren van de hersenen, komen wij ook steeds meer te weten over de behandel mogelijkheden van opgelopen hersenletsel. In Amerika is men daar op dit moment verder mee dan in Nederland. Vraag mij niet hoe dat komt, maar dat is (misschien) met wel meer dingen zo.
Het is buitengewoon goed voorstelbaar dat als een Nederlandse patiënt met hersenletsel hoort dat er een succesvolle behandeling bestaat in Amerika (welke in Nederland niet beschikbaar is), dat hij/zij dan daar naar toe wil. Want: alles om beter te worden! Tja, en dan valt het tegen. Helaas: geen verbetering. Wat dan?
Dan hebben jullie die kosten gemaakt in een poging om de schade te beperken. En kosten ter beperking van de schade komen op grond van art. 6:96 lid 2 sub a BW voor vergoeding in aanmerking. Voor de verhaalbaarheid van de kosten ter beperking van de schade is niet vereist dat de kosten het beoogde effect hebben gehad.
Mijn conclusie Dus linksom, of rechtsom de kosten voor de reis naar Amerika komen naar mijn mening altijd voor vergoeding in aanmerking. Of als behandelkosten, of als kosten ter beperking van de schade.
Toegift Voor de diehards onder jullie nog een toegift. De CFX-behandeling in Amerika heeft hier in Nederland een goede reputatie gekregen. Dat is mede aan jullie facebookgroep te danken. Hulde! Hoe meer goede verhalen de ronde zullen gaan doen, des te eerder zullen (zorg)verzekeraars deze kosten willen vergoeden. Misschien willen de (zorg)verzekeraars op een bepaald moment de kosten wel vooraf erkennen. Dat moet worden afgewacht.
De ontwikkelingen zijn "vers" en de CFX-behandeling is relatief nieuw. De scores worden bijgehouden en wetenschappelijk geanalyseerd. Ongetwijfeld komt er een moment dat er evidence based proof voor deze methode wordt gevonden.
Daarna komen de kosten naar mijn mening op voorhand al voor vergoeding in aanmerking. Tot die tijd is het beter om met de voorschotconstructie te werken, zoals in dit stukje door mij bepleit.
Al met al heeft deze problematiek ook iets weg van een kip-ei-verhaal. Omdat er geen evidence based proof is, willen verzekeraars de kosten niet op voorhand erkennen. En omdat er weinig patiënten naar de behandelingen gaan, is er nog geen evidence based proof. Uiteindelijk mag dat echter niet het criterium zijn voor de verhaalbaarheid van de kosten. Gelukkig is "schade vergoeden" een issue voor juristen. Ik moet er namelijk niet aan denken dat een arts uiteindelijk over mijn zaken beslist.
Nadere vragen? Tot zover dit eerste stukje over de verhaalbaar van de kosten. Mocht er behoefte bestaan aan een toelichting op andere aspecten, of een nadere toelichting op het kostenverhaal, dan kan uiteraard ook rechtstreeks contact met mij worden opgenomen via secretariaat@maartentromp.nl. Rotterdam, april 2019 Maarten Tromp Maarten Tromp Advocaten Postbus 30131 3001 DC Rotterdam T 010 205 66 10 F 010 205 53 25 E secretariaat@maartentromp.nl W www.maartentromp.nl B blog-maartentrompadvocaten.nl
