Wat is de verborgen agenda achter Michel Bafort's pleidooi voor "sanctievrij" melden m
Talrijke slachtoffers van medische fouten reageerden blij met het nieuws dat er maatregelen moeten komen inzake medische fouten.
Maar geen kat gelooft in de oprechte intenties om daadwerkelijk iets te verhelpen aan de medische fouten.
Sinds jaren worden medische missers keurig door het voltallig medisch korps én de orde der artsen én de ministers én justitie én het FMO onder het tapijt geveegd.
Het doel : vermijden dat de aansprakelijkheidsverzekeringen schadevergoeding moeten uitbetalen.
Het gevolg : zieken moeten opdraaien voor alle gevolgen en onkosten tgv de medische fouten. Sommigen worden levenslang arbeidsongeschikt of blijvend invalide.
Hoogstens - en vaak enkel als er een dode of zwaar invalide resulteert uit het medisch falen - komt een zaak voor de correctionele rechtbank, waarbij rechters stelselmatig de betrokken artsen vrijpleiten.
Maar nu komt Michel Bafort dus plots pleiten voor "sanctievrije meldingen" en voor de oprichting van een "nationaal orgaan".
Dit "revolutionair idee" komt er op het moment dat verzekeringsmaatschappijen meer dan ooit tevoren onder financiële druk staan, en nog minder budget dan ooit hebben om letselschadeslachtoffers te gaan vergoeden, als gevolg van een wereldwijde financiële crisis die alleen maar erger belooft te worden.
Heeft Michel Bafort écht het patiëntenwelzijn als doel ? Wil hij écht bijdragen om medisch handelen veiliger te maken ?
Of steekt er iets anders achter ?
Michel Bafort kan zich bezwaarlijk als een ethische arts gaan profileren.
Hij was voorzitter van de Orde der Artsen Oost-Vlaanderen.
Hij is ook degene die besliste dat er geen onderzoek ingesteld hoefde te worden tegen Hans Verstraelen, de "gerechtsdeskundige" in het dossier Santens / AG, onder het mom dat de Orde hiertoe "niet bevoegd" zou zijn :
"Revolutionair" is het idee van "incidenten melden bij een nationaal orgaan" evenmin. Het bestaat in Nederland, waar de IGJ bevoegd is.
Deze IGJ onderzoekt ... geen enkele klacht. Behalve wanneer er een zware invaliditeit of dode volgt uit een medische fout. In dat geval komt er een melding in het BIG register.
Ook "sanctievrij" wekt zorgen op : eigenlijk stelt Michel Bafort dat artsen niet meer gerechtelijk vervolgd zouden mogen worden - patiënten zouden enkel nog een schadevergoeding kunnen eisen.
En die schadevergoeding wordt enkel toegekend NA 10 of 20 jaar procederen, waarbij de schade vastgesteld moet worden door "gerechtsdeskundigen", die stuk voor stuk ten dienste staan van verzekeringsmaatschappijen.
Zoals Einstein ooit zei :
Verwacht geen oplossing van diegenen die verantwoordelijk zijn voor een probleem.
Arts wil meldpunt voor medische incidenten: ‘Ze eisen meer levens dan het verkeer’
2 september 2019, 5:36
✦ Medische fouten
Michel Bafort, hoofd verloskunde in het AZ Alma in Eeklo. Beeld Simon Mouton Photo News
Al decennia probeert onze overheid het aantal verkeersdoden te verminderen, maar aan het aantal doden dat jaarlijks in onze ziekenhuizen valt omwille van een fout of incident wordt niks gedaan. ‘Nochtans is die laatste groep veel groter dan de eerste’, zucht Michel Bafort. Hij is hoofd verloskunde in het AZ Alma in Eeklo en kruipt op de barricades. Bafort komt met een revolutionair voorstel.
Toen Michel Bafort in 2017 voor het eerst op een seminarie een zaal vol artsen toesprak over medische fouten werd het muisstil. “Je kon een speld horen vallen toen ik een aantal cijfers voorlas. En achteraf vonden heel wat collega’s dat ik overdreef. Die cijfers, dat kón niet waar zijn.” Bafort neemt er zijn documentatie bij en begint voor te lezen. “Wereldwijd sterven jaarlijks meer dan 400.000 mensen omwille van een medische fout. Om u een idee te geven: dat zijn twee volle jumbojets per dag die neerstorten. Medische fouten zijn in Europa de derde doodsoorzaak in ziekenhuizen, na kanker en hart- en vaatziekten. Per ziekenhuisopname kan je als patiënt gemiddeld één tot twee fouten met medicatie verwachten.”
De arts kijkt ons indringend aan. We begrijpen waarom zijn collega’s vinden dat hij overdrijft. De cijfers lijken te straf om waar te zijn en schetsen een somber beeld. Toch diepte ook Het Laatste Nieuws al een cijfer op dat aantoont hoe wijdverspreid het probleem is. Van de 2.500 verpleegkundigen die de krant toen ondervroeg in het kader van een onderzoeksreeks gaf 70% toe dat hij of zij meermaals per jaar een fout maakt. In 2017 becijferde de vzw Medisch Falen dan weer dat er in ons land jaarlijks meer dan 2.000 mensen sterven omwille van zulke fouten.
“Ergens is het niet meer dan logisch dat er zoveel fouten gemaakt worden, want missen is menselijk en de werkdruk in de medische sector is hoog”, zegt Bafort. Toch stelt hij vast dat het taboe bijzonder groot is. “Het is met voorsprong het gevoeligste onderwerp in de ziekenhuizen. Iedereen heeft schrik om erover te praten. Onder collega’s komt het zelfs amper ter sprake, terwijl iedereen weet dat er dagelijks fouten gemaakt worden. Er sterven jaarlijks meer mensen door medische fouten dan door het verkeer. En toch blijven we zwijgend toekijken.”
Het AZ Alma in Eeklo. Beeld Joeri Seymortier
Bafort denkt te weten hoe we het taboe kunnen doorbreken. “Vandaag hebben de meeste ziekenhuizen hun eigen meldsystemen voor fouten en incidenten, maar dat is vaak zeer beperkt. Niemand wisselt informatie uit.” Daarom is het volgens de arts noodzakelijk dat er op nationaal niveau een orgaan wordt opgericht waar álle medische fouten en incidenten gemeld kunnen worden.
Het revolutionaire aan Baforts plan zit hem in het idee om dat meldsysteem ‘sanctievrij’ te maken. “Iedere arts of verpleegkundige die een fout meldt binnen een bepaalde termijn, mag geen sanctie vrezen.” Dat klinkt als een vrijgeleide, maar is het niet, zweert Bafort. “Patiënten behouden al hun rechten en mogen schadevergoeding eisen als een fout hen schade berokkend heeft. Met ‘sanctievrij’ bedoel ik dat het personeel of de artsen geen straf van hun oversten of van het ziekenhuis kunnen krijgen. Op die manier verlaag je de drempel en kweek je een cultuur waarin mensen durven praten over hun fouten. In tegenstelling tot vandaag, waar iedereen zwijgt uit angst voor vergelding.”
Dat zo’n systeem werkt, heeft Bafort zelf kunnen vaststellen in zijn eigen ziekenhuis, het AZ Alma in Eeklo. “We hebben op de dienst materniteit vorig jaar een proefproject georganiseerd. Wie fouten meldde, zou geen sanctie krijgen.” Wat toen gebeurde, bevestigde Baforts vermoedens. “Het aantal meldingen schoot explosief de hoogte in. Wat nog maar eens aantoont hoeveel kleine en grote incidenten er doorgaans onder de radar blijven. Op onze dienst ging het vaak om kleine dingetjes, maar ook die waren erg nuttig. Iedere melding werd besproken en voor iedere fout bekeken we hoe we ze in de toekomst konden vermijden. Stel je nu eens voor dat je zo’n systeem invoert over het hele land en daar een nationaal orgaan aankoppelt? Iedereen zou erbij winnen.”
Bron :
https://www.demorgen.be/tech-wetenschap/arts-wil-meldpunt-voor-medische-incidenten-ze-eisen-meer-levens-dan-het-verkeer~b0409603/?utm_source=demorgen&utm_medium=email&utm_campaign=newsletter&utm_content=ochtend&utm_userid=&ctm_ctid=99497fa6522bab2fa226653c83404309
DE KRANT Het aantal verkeersdoden probeert onze overheid al decennia te verminderen, maar aan het aantal doden in onze ziekenhuizen door een fout of incident wordt niks gedaan. “Nochtans is die laatste groep veel groter”, zegt Michel Bafort. Hij is hoofd Verloskunde in het AZ Alma in Eeklo en kruipt op de barricaden, met een revolutionair voorstel. Michel Deneyer van de Orde der Artsen staat alvast open voor zo’n meldpunt.
Muisstil werd het, toen Michel Bafort in 2017 op een seminarie voor het eerst een zaal vol artsen toesprak over medische fouten. “Je kon een speld horen vallen toen ik een aantal cijfers voorlas. Achteraf vonden heel wat collega’s dat ik overdreef. Die cijfers, dat kón niet waar zijn.” Bafort neemt er zijn documentatie bij. “Wereldwijd sterven jaarlijks meer dan 400.000 mensen door een medische fout. Dat zijn twee volle jumbojets per dag die neerstorten. Medische fouten zijn in Europa de derde doodsoorzaak in ziekenhuizen, na kanker en hart- en vaatziekten. Per ziekenhuisopname kan je als patiënt gemiddeld één tot twee fouten met medicatie verwachten.”
De arts kijkt ons indringend aan. We begrijpen waarom zijn collega’s vinden dat hij overdrijft. De cijfers lijken te straf om waar te zijn en schetsen een somber beeld. Toch diepte ook deze krant vorig jaar al een cijfer op dat aantoont hoe wijdverspreid het probleem is. Van de 2.500 verpleegkundigen die we toen ondervroegen in het kader van een onderzoeksreeks gaf 70% toe dat hij of zij meermaals per jaar een fout maakt. In 2017 becijferde de vzw Medisch Falen dan weer dat er in ons land jaarlijks meer dan 2.000 mensen sterven door zulke fouten. “Ergens is het niet meer dan logisch dat er zoveel fouten gemaakt worden, want missen is menselijk en de werkdruk in de medische sector is hoog”, zegt Bafort. Toch stelt hij vast dat het taboe bijzonder groot is. “Het is met voorsprong het gevoeligste onderwerp in de ziekenhuizen. Iedereen heeft schrik om erover te praten. Onder collega’s komt het zelfs amper ter sprake, terwijl iedereen weet dat er dagelijks fouten gemaakt worden. Er sterven jaarlijks meer mensen door medische fouten dan door het verkeer. En toch blijven we zwijgend toekijken.” Bafort denkt te weten hoe we het taboe kunnen doorbreken.
Net als piloten
De gynaecoloog, die in de nationale raad van de Orde der Artsen zetelt, maakt een omweg langs de luchtvaartsector om zijn punt te maken. “Als er tijdens een vlucht een incident plaatsvindt, dan heeft de bemanning de plicht om dat te melden in een rapport. Elke vliegmaatschappij moet die rapporten vervolgens doorgeven aan een nationaal orgaan, waar men analyseert of er nood is aan een nationale of internationale richtlijn om te vermijden dat het incident opnieuw kan plaatsvinden. De piloot en maatschappij worden bovendien niet gestraft als ze het incident binnen een bepaalde termijn hebben gemeld.” Dát systeem, zo vindt Bafort, moet ook in de medische wereld op poten gezet worden. “Vandaag hebben de meeste ziekenhuizen hun eigen meldsystemen voor fouten en incidenten, maar dat is vaak zeer beperkt. In sommige ziekenhuizen lijst men de fouten gewoon op en giet men ze op het einde van het jaar in een rapport waar verder niks mee gedaan wordt. In andere ziekenhuizen kijkt men intern hoe de fouten in de toekomst vermeden kunnen worden, maar daar stopt het dan. Niemand wisselt informatie uit.”
Daarom is het volgens de arts noodzakelijk dat er op nationaal niveau een orgaan wordt opgericht waar álle medische fouten en incidenten gemeld kunnen worden, een Hoge Raad voor Medische Veiligheid. “Die kan alle data verzamelen en bekijken of er nationale richtlijnen uitgevaardigd moeten worden, om te vermijden dat andere ziekenhuizen dezelfde fout maken.”
Iedereen wint
Bafort ziet het meldsysteem in drie stappen. “De eerste twee bestaan vandaag al. Eerst meld je de fout in de vakgroep van het ziekenhuis. Daar bekijken ze hoe ze lokaal de fout in de toekomst kunnen vermijden. Vervolgens gaat dat rapport naar de top van het ziekenhuis. Daar analyseert men of er maatregelen nodig zijn voor het hele ziekenhuis. Maar dan komt de nieuwe stap: de melding gaat ook naar het nationale orgaan. Daar kan men nagaan of er actie voor het hele land nodig is.”
Het revolutionaire aan Baforts plan zit hem in het idee om dat meldsysteem ‘sanctievrij’ te maken. “Iedere arts of verpleegkundige die een fout meldt binnen een bepaalde termijn, mag geen sanctie vrezen.” Dat klinkt als een vrijgeleide, maar is het niet, zweert Bafort. “Patiënten behouden al hun rechten en mogen een schadevergoeding eisen als een fout hen schade berokkend heeft. Met ‘sanctievrij’ bedoel ik dat het personeel of de artsen geen straf van hun oversten of van het ziekenhuis kunnen krijgen. Op die manier verlaag je de drempel en kweek je een cultuur waarin mensen durven te praten over hun fouten. In tegenstelling tot vandaag, waarbij iedereen zwijgt uit angst voor vergelding. Ik zou zelfs nog verder gaan en ervoor zorgen dat de meldingen in het systeem niet door een onderzoeksrechter opgevraagd kunnen worden. Daarvoor is juridisch werk nodig, maar het lijkt mij noodzakelijk om het systeem succesvol te maken.”
Dat zo’n systeem werkt, heeft Bafort zelf kunnen vaststellen in zijn eigen ziekenhuis, het AZ Alma in Eeklo. “We hebben op de dienst materniteit vorig jaar een proefproject georganiseerd. Iedereen die fouten meldde, zou geen sanctie krijgen.” Wat toen gebeurde, bevestigde Baforts vermoedens. “Het aantal meldingen schoot explosief de hoogte in. Wat nog maar eens aantoont hoeveel kleine en grote incidenten er doorgaans onder de radar blijven. Op onze dienst ging het vaak om kleine dingetjes, maar ook die waren erg nuttig. Iedere melding werd besproken en voor iedere fout bekeken we hoe we ze in de toekomst konden vermijden. Stel je nu eens voor dat je zo’n systeem invoert over het hele land en daar een nationaal orgaan aan koppelt? Iedereen zou erbij winnen. De patiënt in de eerste plaats, want voor hem wordt het veiliger. Maar de sociale zekerheid zou ook besparen. Want als er minder fouten gemaakt worden, dan zijn er ook minder hersteloperaties en minder dagen in het ziekenhuis nodig. Tot slot winnen de artsen en ziekenhuizen erbij, want de kostprijs van de verzekeringspremies zal dalen. Dat heeft een ziekenhuis in de Verenigde Staten al aangetoond. In het Virginia Mason Hospital in Seattle werken ze al jaren met een sanctievrij meldsysteem. Hun verzekeringspremie is al met 75% gedaald! En ze staan al twee jaar op rij in de top 50 van de beste ziekenhuizen ter wereld.”
Ingewikkeld
Bafort beseft dat zijn idee niet van vandaag op morgen gerealiseerd kan worden, maar hoopt dat er tenminste een debat over komt. “Zo’n idee moet rijpen, zowel binnen de sector als binnen de politiek. Maar parlementairen zouden hier vandaag al mee aan de slag kunnen gaan, of op het kabinet Volksgezondheid kan men een werkgroep opstarten. Want zo’n systeem uitrollen is juridisch en organisatorisch ingewikkeld. Maar als het ons lukt, zouden we in één klap een voorloper in Europa zijn. Waarom zouden we er niet naar streven om van de Belgische ziekenhuizen de veiligste ter wereld te maken?”
Bent u arts of verpleegkundige, heeft u ervaring met medische fouten en wilt u daar (anoniem) over praten? Neem dan contact op met onze redactie via jeroen.bossaert@dpgmedia.be. Alle getuigenissen worden vertrouwelijk behandeld.
https://www.hln.be/de-krant/-artsen-zwijgen-fouten-dood-dus-blijven-ze-dezelfde-fouten-maken-specialist-pleit-voor-nationaal-meldpunt~a427d2da5/#comments
‘De meeste medische fouten zijn systeemfouten’
Een nationaal meldpunt voor medische fouten kan werken als artsen en verplegers geen sanctie hoeven te vrezen. Gynaecoloog Michel Bafort (AZ Alma Eeklo) breekt een lans om het taboe op medische fouten te doorbreken.
YVES DELEPELEIRE
Michel Bafort is hoofd Verloskunde in het AZ Alma in Eeklo en deed zijn voorstel vanochtend in Het Laatste Nieuws. Hij wil ermee het taboe op medische fouten en incidenten in de ziekenhuizen doorbreken. Nu zwijgen artsen en verplegers fouten vaak dood omdat ze bang zijn een sanctie te krijgen. Daardoor leren ze ook niet uit hun fouten.
De cijfers zijn nochtans alarmerend. Medische fouten zijn volgens Bafort in Europa de derde of vierde doodsoorzaak in ziekenhuizen, na kanker, hart- en vaatziekten en longziekten. In de geïndustrialiseerde landen sterven meer mensen door medische fouten dan in het verkeer. Per ziekenhuisopname gebeuren er, volgens een Amerikaanse studie, twee fouten met medicatie, van een foute dosis tot een fout medicijn. ‘Gigantisch hoge cijfers’, zegt Bafort. ‘De winst die we kunnen boeken, is dus ook gigantisch groot.’
Zijn voorstel komt hierop neer: er zou een nationaal meldpunt voor medische fouten moeten komen - een Hoge Raad voor Medische Veiligheid - waar artsen, verplegers en ziekenhuizen elke medische fout of bijna-fout kunnen melden. Dat meldpunt kan analyseren of een fout in meerdere ziekenhuizen wordt gemaakt, en richtlijnen opstellen voor alle ziekenhuizen.
Bafort: ‘Nu hebben veel ziekenhuizen al een intern meldingssysteem. Die cijfers worden in een rapport verzameld. Maar met die rapporten wordt soms niets gedaan. Dankzij het nationaal meldsysteem kunnen alle ziekenhuizen uit fouten leren.’
Juridische immuniteit
Volgens Bafort, die ook zetelt in de nationale raad van de Orde van Geneesheren, kan het meldsysteem alleen werken als artsen en verplegers weten dat ze voor die fouten intern niet kunnen worden gesanctioneerd, op voorwaarde dat ze de fout binnen een bepaalde termijn melden. Het systeem moet volgens Bafort ook ‘immuun zijn voor juridische vervolging’.
‘Zo’n melding mag niet in een juridische procedure worden gebruikt. Een onderzoeksrechter, die in ons land baas is naast God, mag er geen beslag op kunnen leggen. Daarvoor zou een wetgevend initiatief moeten worden genomen.’
‘Dat doet niets af aan de rechten van de patiënt’, bezweert Bafort. Die moet alle informatie krijgen waarop hij recht heeft en kan nog altijd een rechtszaak aanspannen of naar het Fonds voor Medische Ongevallen stappen. Ook een onderzoeksrechter kan nog altijd een arts ondervragen en een medisch dossier van een patiënt opvragen. ‘Maar zo’n nationaal meldpunt kan alleen goed werken als het ziekenhuispersoneel weet dat er geen straf boven hun hoofd hangt wanneer ze toegeven dat ze mogelijk een medische fout hebben gemaakt. Alleen zo creëer je in de ziekenhuizen de openheid om over het onderwerp te praten.’
Dafalgan aan foute patiënt
Over welke medische fouten spreken we? Bafort: ‘Het gaat niet over complicaties. Als arts kan je alle medische handelingen correct uitvoeren, en toch kan een patiënt verkeerd reageren en zelfs komen te overlijden. Dat is jammer genoeg eigen aan wat we doen. De meeste medische fouten zijn systeemfouten. Ze gebeuren omdat er iets aan de organisatie schort, waardoor bijvoorbeeld medicatiefouten gebeuren.’
‘Het toedienen van de verkeerde medicatie houdt wel degelijk risico’s in. Maar lang niet elke fout brengt de patiënt in gevaar’, zegt Bafort. ‘Een voorbeeld: op een kamer van twee vraagt de patiënt aan het venster een Dafalgan, maar de verpleegster geeft de pijnstiller aan de patiënt bij de deur. Of: een patiënt is allergisch voor melkproducten, dat wordt doorgegeven aan de keuken, toch krijgt de patiënt een maaltijd met melkproducten. Dat zijn allemaal kleine zaken, maar door uit kleine zaken te leren, kan je grote fouten voorkomen.’
Medische blunders zoals een chirurg die een schaar in de buik van zijn patiënt laat zitten, zijn de uitzonderingen. ‘Alleen halen ze altijd het dagblad’, zegt Bafort. ‘De operatiezaal is de meest gecontroleerde plek in een ziekenhuis. De kans dat daar iets fout loopt, is klein. Vaak gaat het om de hele organisatie daarrond.’
Proefproject
Op zijn dienst materniteit organiseerde Bafort vorig jaar een proefproject. Wie een fout meldde, hoefde niet bang te zijn om een sanctie te krijgen. Bafort zag het aantal meldingen meteen toenemen. ‘We ontdekten een grote fout met de ophanging van sondes, waardoor die apparaten snel stuk gingen. Dat had niets met de veiligheid van de patiënt te maken, maar heeft ons ziekenhuis tienduizenden euro bespaard.’
‘Patiënten met zwangerschapsdiabetes kregen soms een klontje suiker bij hun koffie. We stelden vast dat de dozen suiker en stevia er hetzelfde uitzien en in de keuken vlak naast elkaar stonden. We hebben de dozen een andere kleur gegeven en in een andere kast gezet. Sindsdien hebben we hierover geen enkele melding meer gekregen.’
Het proefproject is intussen afgelopen. ‘Het ziekenhuis heeft een ander meldsysteem ingeschakeld en mij gevraagd dat op zijn merites te beoordelen. Dat zal ik doen’, zegt Bafort. ‘Maar ik stel nu al vast dat het aantal meldingen weer is gedaald.’
‘Schaamte over incidenten is groot’
‘Ik juich elke oproep voor meer openheid over medische incidenten toe’, zegt Kris Vanhaecht, hoogleraar Patiëntveiligheid en Kwaliteit aan de KU Leuven. ‘De cijfers zijn nog een onderschatting, vrees ik. Uit een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg zouden aan de ziekenhuisbacterie in ons land alleen meer dan 2.500 patiënten per jaar sterven.’
‘Maar ik weet niet of een nationaal meldpunt tot meer meldingen en openheid zal leiden. Ziekenhuizen hebben een intern meldsysteem en daar zien we nu al een onderrapportering. Dat het proefproject van dokter Bafort werkt, zal veel te maken hebben met zijn leiderschap en positieve attitude. Zo zouden er meer artsen moeten zijn. Die cultuur van open geest en open communicatie moet lokaal groeien. Ze bestaat nog niet op elke afdeling, in elk ziekenhuis. Sommigen bespreken het, anderen doen er smalend over. Vanuit onze faculteit leiden we jonge artsen op om zulke zaken te durven bespreken. Ik denk dat ziekenhuizen ook op het niveau van de ziekenhuisnetwerken veel kunnen leren.’
‘Het taboe is zeker nog groot’, beaamt Vanhaecht. ‘Dat heeft niet alleen te maken met iets onder de mat willen schuiven, maar ook met beroepseer en schaamte: hoe kan ik dit over het hoofd hebben gezien? Zorgverleners die betrokken zijn bij een incident ondervinden daar een grote psychosociale impact van. Dat onderschatten we nog te vaak.’
Bron : De Standaard
