Zembla onthult hoe dode patiënten en medische fouten onder de mat geschoven worden
Zal het bij zo'n "medische ethiek" nog iemand verbazen dat mensen opnames maken ?
Bron : https://zembla.bnnvara.nl/nieuws/er-is-al-jaren-onrust-een-terugblik-op-de-misstanden-bij-het-umc-utrecht
‘Er is al jaren onrust.’ Een terugblik op de misstanden bij het UMC Utrecht
18 april 2017
“Ik vond het totaal onveilig. Veel mensen maakten een angstige indruk. Voor de afdelingsleiding waren ze bang.” KNO-arts Volkert Wreesmann omschrijft de KNO-afdeling van het UMC Utrecht in november 2015 als een plek die gegijzeld is door een angstcultuur. Het onderzoek dat ZEMBLA in de zomer van 2015 start, resulteert in drie geruchtmakende uitzendingen. Ze leiden tot een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidzorg. Dinsdag presenteert de Inspectie haar bevindingen.
Het is juni 2014. De werksituatie op de afdeling is voor een aantal artsen dan zo onveilig dat ze anoniem melding doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Volkert Wreesmann is een van de anonieme melders. Hij werkt dan nog geen half jaar op de afdeling, maar komt al snel voor situaties te staan die in zijn ogen onwenselijk en zelfs onveilig zijn.
Zo moet hij samen met een andere chirurg twee klieren in de hals tegelijk verwijderen, terwijl dat normaal gesproken één voor één gebeurt, omdat het een risicovolle operatie is. Na een conflict met de afdelingsleiding krijgt hij in juni 2014 ontslag. De kwaliteit en patiëntveiligheid zou in het geding zijn, is de reden. Na zijn vertrek, werkt Wreesmann in andere ziekenhuizen, waar ze hem omschrijven als een vakkundige, uitstekende arts.
Grillige tiran De anonieme melders zeggen tegen de inspectie:
“De afdeling wordt gerund door een grillige tiran zonder consistent beleid en visie. Stafleden worden tegen elkaar uitgespeeld. Er is al jaren onrust.”
De inspectie zegt de melding serieus op te pakken, maar als ze navraag doet op de afdeling, zeggen de artsen allemaal achter hun afdelingshoofd te staan en ontkennen ze de angstcultuur. Het onderzoek wordt gesloten.
Twee operaties lopen fataal af Dezelfde artsen waarschuwen in juni 2014 dat zich ernstige situaties in het ziekenhuis hebben voorgedaan. Uit OK-verslagen blijkt dat twee patiënten zijn overleden tijdens de operatie.
De eerste keer gaat het mis op 13 november 2013. Twee artsen, onder wie dr. P., voeren een halsoperatie uit. Daarbij snijden ze per ongeluk de halsslagader door. De patiënt is niet meer te redden en overlijdt om 16:40 uur.
Ook op 17 maart in 2015 gaat het fout. Een 60-jarige vrouw wordt geopereerd door dr. P. en krijgt een bloeding in de neus. Snel daarna komt ze te overlijden.
Verzwegen Het overlijden van de vrouw is niet gemeld bij de inspectie omdat er volgens het ziekenhuis geen sprake zou zijn van een calamiteit. Nadat ZEMBLA navraag doet, meldt het ziekenhuis alsnog het overlijden van de vrouw bij de inspectie. In het overlijdensverslag staat dat er een lijkschouwer aanwezig is geweest om de doodsoorzaak vast te stellen. Maar uit onderzoek van ZEMBLA blijkt dit helemaal niet te zijn gebeurd.
De inspectie schrikt van die conclusie en stelt nader onderzoek in. Na de uitzending van ZEMBLA in november 2015, besluit de inspectie het onderzoek uit te breiden en de complete patiëntveiligheid en kwaliteit in het UMCU onder de loep te nemen. Niet veel later gaan het afdelingshoofd dr. Grolman en de KNO-chirurg dr. P. tijdelijk met verlof.
Geen vertrouwen meer Dan gebeurt er in januari 2016 iets dat niemand had kunnen voorspellen. Niet de KNO-artsen, maar de arts-assistenten-in opleiding zeggen het vertrouwen in hun opleider, dr. Wilko Grolman op. Het UMC Utrecht laat weten dat Grolman zowel als opleider, maar ook als afdelingshoofd niet meer terugkeert. Hij blijft wel werken als chirurg en als hoogleraar.
Twee maanden later komt ZEMBLA opnieuw met een reeks onthullingen over het UMC Utrecht. Verschillende oud-patiënten van het ziekenhuis vertellen in ZEMBLA dat een hoop mis is gegaan in het ziekenhuis. Zo voerde een chirurg een operatie uit bij het zoontje van Mark en Kathelijne Philippa. Een ingrijpende schedelreconstructie die volgens landelijke richtlijnen helemaal niet mag worden uitgevoerd door het UMC Utrecht. Nog twee baby’s krijgen van dezelfde arts een verkeerde behandeling. Alle ouders doen melding bij de inspectie. In juni 2015 stopt het ziekenhuis op last van de inspectie met de complexe behandelingen. De arts is dan al niet meer werkzaam in het ziekenhuis.
Operaties om van te leren Eind 2014 krijgen negen dove en slechthorende kinderen een zogeheten cochlear implantaat. Ze zijn doorverwezen door het Erasmus Medisch Centrum. De kinderen worden zonder intake geopereerd. Uiteindelijk moeten vijf van de negen operaties over omdat het implantaat niet op een goede manier is ingebracht. Zo verzakt het implantaat van een van de patiëntes en krijgt ze als gevolg daarvan hevige hoofdpijnen. In een reactie zegt het UMC Utrecht dat ‘de operaties casussen zijn die onderzocht worden om van te leren.’ Een paar maanden na de uitzending besluit het UMC Utrecht de behandelmethoden voor doven en slechthorenden aan te passen.
In dezelfde periode zegt minister Schippers het beeld dat wordt geschetst in de tweede ZEMBLA uitzending over het UMC Utrecht ‘zorgelijk’ te vinden en meldt ze dat de inspectie het toezicht op het ziekenhuis intensiveert.
Minister moet ingrijpen Dr. P, de KNO-chirurg die betrokken was bij het overlijden van twee patiënten mag van het ziekenhuis op 31 maart 2016 ineens weer opereren. Dat gebeurt zonder medeweten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kamerleden zijn verontwaardigd en eisen dat de minister ingrijpt en dat de inspectie de reïntegratie van de arts toetst. Daarop besluit de inspectie het ziekenhuis onder verscherpt toezicht te stellen.
Op 1 juni 2016 onthult ZEMBLA dat dr. P. in 2010 ook al betrokken was bij een dodelijke calamiteit. De overlijdensverklaring wordt in eerste instantie onjuist ingevuld, vertellen bronnen binnen het ziekenhuis..De chirurg schiet bij een kleine neusoperatie door de schedelbasis. De patiënt overlijdt snel daarna. “Iedereen wist ervan”, zegt dokter Wreesmann in de derde uitzending van ZEMBLA over het UMC Utrecht. Minister Schippers zegt in dezelfde aflevering dat ze meer bevoegdheden voor de inspectie wil. Daarnaast vindt ze dat de omschrijving van wanneer een ziekenhuis een calamiteit moet melden bij de inspectie, beter moet.
Zorgfraude Uit dezelfde uitzending blijkt ook dat de anesthesiologen van het Wilhelmina Kinderziekenhuis - onderdeel van het UMC Utrecht- net als de KNO-artsen spreken van een onveilige werksituatie. De werkdruk zou te hoog zijn en de manier van leiding geven verhardt. Dat blijkt onder andere uit OR-verslagen. Ook blijkt dat er vermoedens zijn van zorgfraude, gepleegd door medewerkers van het UMC Utrecht. De Inspectie SZW en het Functioneel Parket van het Openbaar Ministerie doen onderzoek naar de mogelijke zorgfraude.
Dan komt in november 2016 onderzoeksbureau Kets de Vries Institute met de bevindingen van een onderzoek dat in opdracht van het UMC Utrecht is uitgevoerd. Het rapport spreekt van een ‘hiërarchische stijl van leidinggeven’ die ‘dominant’, ‘incident gedreven’ en ‘reactief’ wordt genoemd. Over het onveiligheidsgevoel in sommige delen van het ziekenhuis zegt het onderzoeksbureau:
“Het is ronduit zorgelijk te noemen in haar potentiële consequenties voor de patiëntveiligheid, niveau van ziekteverzuim en stressgevoelens van medewerkers en leidinggevenden.”
Anderhalf jaar verstreken De inspectie heft het verscherpt toezicht op het ziekenhuis in oktober 2016 op. Volgens de inspectie boekt het ziekenhuis 'concrete vooruitgang' met verbeteringen die zijn aangebracht.
Het beëindigen van het verscherpt toezicht staat los van het inspectie-onderzoek naar de kwaliteit en patiëntveiligheid binnen het UMC Utrecht. Dat loopt nog maanden door. Maar na een traject van bijna anderhalf jaar is het onderzoek eindelijk klaar.
De conclusie van de inspectie: De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft er onvoldoende voor gezorgd dat medewerkers openlijk konden praten over in het ziekenhuis gemaakte fouten.
Lees hier meer.
Veilige en open cultuur een vereiste voor goede zorg http://www.igz.nl/actueel/nieuws/veilige-en-open-cultuur-een-vereiste-voor-goe.aspx …
— Inspectie IGJ i.o. (@IGJnl) 09:16 - 18 apr. 2017
LEES OOK: Tijdlijn: 'Ziekenhuiscalamiteiten'
Als resultaat wordt hun journalist enige tijd later gearresteerd, als dat geen "openheid" is ...
https://zembla.bnnvara.nl/nieuws/statement-met-betrekking-tot-aanhouding-zembla-journalist-ton-van-der-ham-in-umc-utrecht
Statement met betrekking tot aanhouding ZEMBLA-journalist Ton van der Ham in UMC Utrecht
16 april 2018
ZEMBLA-journalist Ton van der Ham is vrijdagmiddag opgepakt na een lezing over openheid in het UMC Utrecht. Een terminaal zieke patiënt, Adrienne Cullen die door een fout van het ziekenhuis niet meer genezen kan worden, gaf de lezing. Zij had Van der Ham gevraagd om aanwezig te zijn. Als de verslaggever zich samen met de cameraman begeeft naar de zaal waar de lezing – die openbaar zou zijn voor zowel pers als andere geïnteresseerden - wordt hij tegengehouden door de beveiliging. De woordvoerder zegt geen vertrouwen te hebben in ZEMBLA en weigert zowel de cameraman als de verslaggever toegang te verlenen. Andere media mogen wel opnamen maken. Wel biedt hij aan dat ZEMBLA na afloop van de lezing een interview mag opnemen met Cullen. Wanneer de verslaggever een aantal uur later staat te wachten totdat Cullen verschijnt, wordt hij door beveiligers aangehouden voor huisvredebreuk en overgedragen aan de politie. Het ziekenhuis heeft aangifte gedaan wegens huisvredebreuk. Van der Ham is vrijdagavond om halfelf vrijgelaten.
Vier uitzendingen over UMCU ZEMBLA maakte vier uitzendingen over de angstcultuur en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Ton van der Ham was in eerste instantie niet van plan om de lezing bij te wonen, omdat hij van het ziekenhuis niet mocht filmen. Het maken van opnamen is voor een televisiejournalist een cruciaal onderdeel van zijn werk. Omdat Van der Ham hoorde dat onder andere de NOS en RTL wel beelden mochten draaien tijdens de lezing en de patiënte hem verzocht om de lezing toch bij te wonen, besloot Van der Ham met cameraman naar het ziekenhuis te komen.
Er volgde een scherpe, inhoudelijke discussie van ongeveer twintig minuten tussen de woordvoerder van het ziekenhuis en Van der Ham. Er was absoluut geen sprake van ‘agressief gedrag’ zoals het ziekenhuis later beweerde.
‘Niet betrouwbaar’ Van der Ham zocht naar oplossingen en stelde voor om dezelfde voorwaarden te accepteren die RTL en NOS met het ziekenhuis hadden afgesproken om te kunnen filmen. Dat zou betekenen dat hij enkel sfeerbeelden van de lezing mocht maken. Die optie is door het ziekenhuis nooit aan ZEMBLA voorgelegd. Maar de woordvoerder weigerde, omdat Van der Ham in zijn ogen ‘niet betrouwbaar’ is. ZEMBLA is altijd duidelijk geweest richting het ziekenhuis in zijn bedoelingen en heeft nooit afspraken geschonden. Een argumentatie wilde de woordvoerder niet geven. ‘Het is emotioneel, een gevoel’, was de uitleg.
Uiteindelijk mocht Van der Ham niet naar binnen. Ook niet zonder camera zoals hij voorstelde. Het compromis was dat Van der Ham mevrouw Cullen na afloop van de bijeenkomst in het ziekenhuis mocht interviewen. Van der Ham heeft twee uur gewacht en tegen het einde van de lezing bereidde hij zich voor op het interview door de camera op te stellen en zich te positioneren, zodat mevrouw Cullen professioneel kon worden opgevangen. In de twee uur daarvoor heeft Ton geen opnamen gemaakt of patiënten bevraagd zoals het ziekenhuis beweerde.
Beveiliging Tijdens het opstellen van de camera, terwijl de eerste mensen de zaal al verlieten, kwam de beveiliging van het ziekenhuis op hem af die hem sommeerde weg te gaan met de camera. Van der Ham weigerde dit, omdat hij immers een afspraak had. Hij werd door de beveiliging hardhandig vastgepakt en meegenomen naar een kamer waar hij werd vastgehouden tot de politie kwam. Na uren in een cel te hebben doorgebracht en te zijn verhoord is Van der Ham rond halfelf ’s avonds vrijgelaten. Van het gesprek van Van der Ham en de woordvoerder van het ziekenhuis zijn beelden. Ook de aanhouding door de beveiliging is vastgelegd.
Afgelopen maandag sprak Van der Ham alsnog met Adrienne Cullen; de patiënte die de lezing gaf in het UMC Utrecht. Ze legt uit dat ze Van der Ham graag bij de lezing wilde hebben:
Op Radio 1 vertelde Ton maandagochtend over de gebeurtenissen:
Bekijk ons dossier 'Ziekenhuiscalamiteiten'
