Neuroloog VOS komt op tegen verzekeringsbedrog
De whiplashrichtlijn van de NVN van 2007 dient te worden herzien.
Dr. J. Vos.
De forensische commissie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) heeft in 2007 de richtlijnen voor de bepaling van invaliditeit met betrekking tot de gevolgen van een hersenschudding of whiplash herzien. Omdat er volgens de commissie nooit een neurologisch substraat is gevonden, zoals afwijkingen in de hersenen, kan aan klachten na een dergelijk letsel na een halfjaar geen percen-tage invaliditeit worden toegekend. Het post-whiplashsyndroom wordt als een chronisch pijnsyndroom beschouwd door de commissie. In 2007 was echter al een aantal jaren bekend dat er afwijkingen zijn aangetoond in de hersenen van patiënten na een whiplash of hersenschudding. Met speciale MRI-technieken zoals “diffusion tensor imaging” (DTI) zijn afwijkingen zichtbaar niet alleen kort na het ongeval maar zelfs nog jaren daarna. Afwijkingen die met een normale MRI- of CT-scan niet aan-toonbaar zijn. DTI is sinds een aantal jaren beschikbaar in alle academische ziekenhuizen in Neder-land.
Ongevalmechanisme
Wat gebeurt er in de hersenen bij een whiplash of hersenschudding? Bij een aanrijding in de auto van achteren zal het hoofd van de bestuurder eerst achterover tegen de hoofdsteun komen en vliegt daarna met kracht naar voren. Dan wordt de beweging abrupt afgeremd als de bestuurder in de gordel zit. Daarbij schiet het hoofd nog iets door en wordt de nek kortdurend even uitgerekt en dus ook het rug-genmerg en de uittredende zenuwwortels. Bij een forse snelheid kan dat meer dan een centimeter zijn. Bij een frontale botsing is het mechanisme niet anders. Wat gebeurt er met de hersenen bij een derge-lijk acceleratie/ deceleratie mechanisme? De hersenen vormen een vrij week weefsel door een relatief hoog percentage water en een inwendige structuur om de hersenen te verstevigen ontbreekt. Daardoor treden verschuivingen op van hersenstructuren bij een dergelijke ongeval.
Het “shaken baby”-syndroom ontstaat door een kind hard heen en weer te schudden. Daarbij gaat het om een acceleratie/deceleratie trauma van hoofd en nek met soms zeer ernstige gevolgen als bloedin-gen in de hersenen en in het netvlies. Niet zelden komen deze kinderen zelfs te overlijden. Nu is het watergehalte van babyhersenen veel hoger waardoor ze kwetsbaarder zijn voor de krachten die er op in werken. Bij een hersenschudding werkt hetzelfde mechanisme. Als het hoofd met forse snelheid er-gens tegenaan botst of een voorwerp met kracht tegen de schedel komt treedt hetzelfde schuiven van hersenweefsel op. Daardoor worden de uitlopers van zenuwcellen waarmee ze contact maken met andere cellen gerekt. De uitloper, of axon is, met de elektronenmicroscoop bekeken, een dun buisje en in dat buisje lopen nog dunnere draadjes, filamenten, waarlangs transport plaatsvindt van allerlei mo-leculen o.a. eiwitten. Het zijn deze filamenten die stuk gaan bij rekking van zenuwweefsel. Daardoor stagneert het transport en hoopt het aangevoerde materiaal binnen het axon zich op en zwelt het axon ter plaatse. Na enige tijd kan het axon zelfs worden onderbroken. Deze zwellingen en onderbrekingen zijn zichtbaar te maken met DTI. De vezelbundels in de witte stof die de bedrading vormen in de her-senen worden in bepaalde delen meer getroffen dan in andere delen. De verbindingen die van belang zijn voor de geheugenfunctie, zijn vooral kwetsbaar.
Symptomen whiplash en hersenschudding
De klachten en verschijnselen die patiënten met een whiplash ervaren, zijn, vrijwel identiek aan die van patiënten met een hersenschudding afgezien van hoofd- en nekpijn met uitstralende pijn naar schouders en bovenarmen al of niet met tintelingen in armen of handen. In beide gevallen zijn er klachten over cognitieve stoornissen zoals aandacht en concentratiestoornissen, problemen met de inprenting waardoor het vrij moeilijk wordt informatie in het geheugen op te nemen, vergeetachtig-heid, woordvindingsstoornissen, pathologisch snelle vermoeibaarheid met gevoelens van uitputting, overgevoeligheid voor licht en geluid, soms duizelingen, emotionele stoornissen met huilbuien en
prikkelbaarheid en soms een depressie, verminderd libido en anhedonie. Tevens wordt geklaagd over initiatiefverlies en een gevoel van geestelijke traagheid. Door de aandacht en concentratieproblemen is er sprake van verhoogde afleidbaarheid en verminderd overzicht in complexe situaties zoals in het verkeer. In de meeste artikelen over whiplash is de aandacht vooral gericht op de pijnklachten van hoofd en nek en bewegingsbeperking van de nek. De cognitieve klachten worden toegeschreven aan de pijn. Pijn heeft natuurlijk invloed op het cognitief functioneren. Nu met DTI afwijkingen zijn te vinden in vezelbundels die van belang zijn voor het cognitief functioneren is het niet vanzelf sprekend de klachten alleen toe te schrijven aan pijn in nek en hoofd. Voor de abnormaal snelle vermoeibaar-heid bij deze patiënten is nog geen verklaring. Er zijn auteurs die erop wijzen dat bij patiënten met multiple sclerose die ook zijn onderzocht met de MRI-techniek DTI er uitgebreide afwijkingen bestaan in de vezelbundels en bij deze patiënten is vermoeidheid een prominent symptoom. Patiënten met chronische klachten na een whiplash worden vooral beperkt in hun werk en sociaal functioneren door de cognitieve klachten, vermoeidheid, emotionele stoornissen en in mindere mate door pijn die in het algemeen redelijk adequaat kan worden bestreden. Dat de gevolgen van dergelijke ongevallen voor de betrokkenen vaak ingrijpend zijn hoeft in TVP niet te worden toegelicht.
Neurologisch onderzoek
Het is bekend dat bij een deel van de patiënten klachten blijven bestaan, zelfs jaren, na het ongeval. Waarom het merendeel van de patiënten als regel binnen een jaar geen klachten meer heeft is een nog onopgelost raadsel. Het is ook bekend dat er na een hersenschudding of whiplash bij neurologisch onderzoek in het algemeen geen objectieve afwijkingen worden gevonden. Met een CT-scan of MRI-scan worden evenmin afwijkingen gevonden. Het neurologisch onderzoek toont afwijkingen aan als er letsel is in hersenen, ruggenmerg, zenuwen of spieren. Echter, minimale laesies worden niet gedetec-teerd bij het standaard neurologisch onderzoek.
Betekent de afwezigheid van objectieve afwijkingen dat er neurologisch niets aan de hand is? Of is het standaard onderzoek en de CT-scan of MRI-scan niet gevoelig genoeg? Dit is inderdaad het geval en zoals hierboven beschreven is met moderne beeldvormende technieken wel letsel aantoonbaar.
Amerikaanse definitie van whiplash
De belangstelling in de Verenigde Staten voor de nieuwe MRI- technieken heeft te maken met het grote aantal patiënten met zogenaamd mild traumatic brain injury (MTBI). In 2003 verscheen een rapport1 in opdracht van de overheid om meer inzicht te krijgen in de epidemiologie van MTBI. Het ging toen reeds om 1.2 miljoen gevallen van MTBI per jaar, waarbij deze categorie 75% omvatte van alle hersenletsels in de Verenigde Staten. In dit rapport wordt opgemerkt dat hoewel de gevolgen vaak niet zichtbaar zijn, de consequenties niet mild zijn. In dit rapport wordt MTBI gedefiniëerd als “an injury to the head as a result of blunt trauma or acceleration or deceleration forces that result in one of the following conditions.” Dan wordt genoemd kortdurende verwardheid, desoriëntatie, kortdurend iets gedaald bewustzijn en geheugenstoornissen rond de tijd van het ongeval. Deze criteria zijn nodig voor het stellen van de diagnose aldus de commissie. Sinds deze rapportage wordt in de VS de term hersenschudding (concussion) of whiplash nog nauwelijks gebruikt maar wordt gesproken van mild traumatic brain injury.
Men is in de VS zeer actief op het gebied van mild traumatic brain injury, omdat het door het ziekte-verzuim alleen al om miljarden dollars gaat. De financiële compensatie kan aanzienlijk zijn en de ad-vocatuur aldaar is op de hoogte van de nieuwe MRI-technieken en DTI is als bewijslast ook geaccep-teerd in een aantal staten.
De situatie in Europa
In Europa is de situatie per land verschillend wat betreft het inschakelen van een deskundige voor het onderzoek en de beoordeling van letselschade en de mate van compensatie. Dat heeft ertoe geleid dat een groep deskundigen uit meerdere landen (behalve Nederland) richtlijnen heeft opgesteld. Van de Franse versie is een Nederlandse vertaling beschikbaar (ISBN 9782874550218). Er is een “Europese Schaal ter bepaling van de graad van lichamelijke en geestelijke invaliditeit” van 2006 waarvan niet
goed duidelijk is wat de status op dit moment is. In artikel 6 wordt voor de commotio cerebri 2% toe-gekend en in artikel 41-1 wordt na een letsel van de cervicale wervelkolom, zonder ligamentair-, bot-, of discusletsel met periodieke pijn die het nemen van analgetica en/of ontstekingswerende geneesmid-delen vereist, met minieme beperking van de bewegingen een percentage toegekend tot 3% wat onge-veer overeenkomt met AMA-6.
Wetenschappelijke onderzoek naar MTBI
In 1994 werden door Blumbergs et al.2 met een histochemische-immuno-fluorescentie techniek zwel-lingen van het axon in diverse delen van de hersenen aangetoond na licht traumatisch hersenletsel. Het ging om patiënten die een licht hersentrauma hadden doorgemaakt en overleden waren door een ande-re oorzaak. In hetzelfde jaar werden pathologische veranderingen in de hersenen aangetoond door Goodman 3 na licht hersenletsel. Na licht traumatisch hersenletsel door een whiplash werd in delen van de hersenen een verandering gezien van de stofwisseling met een SPECT-scan4.
In met name de Verenigde Staten is de laatste 10 jaar met de nieuwe functionele MRI-techniek vrij-veel onderzoek gedaan waarmee laesies zichtbaar kunnen worden gemaakt die op een CT-scan of een gewone MRI-scan niet aantoonbaar zijn.
In 20025, 2005,6, 20067,8,9, 200710, 11, 200812, 13, 14, 200915, 201016,17 verschenen artikelen met de tech-niek (DTI) en “MRI-tractography” waarbij onderbrekingen zichtbaar worden in de hersenen in diverse vezelbundels bijvoorbeeld zeer fraai geïllustreerd in het artikel van Rutgers13.
In het artikel van M.F. Kraus et al.10 die patiënten met deze techniek met licht en zwaarder hersenlet-sel onderzocht bleek met neuropsychologisch onderzoek bij deze patiënten dat er een duidelijke corre-latie bestond met de ernst van de gevonden afwijkingen en de ernst van de afwijkingen op de DTI-scans. De auteurs veronderstellen dat de laesies in de vezelbundels verantwoordelijk zijn voor de cog-nitieve stoornissen.
De conclusie uit de reeks artikelen over MTBI is dat er geen twijfel meer mogelijk is dat een hersen-schudding of whiplash leidt tot aantoonbaar hersenletsel terwijl het standaard neurologisch onderzoek geen afwijkingen laat zien. Dat er in Nederland tot nu toe zo weinig gebruik wordt gemaakt van DTI komt voor een belangrijk deel door onbekendheid en niet zo zeer door de kosten die niet veel hoger zullen zijn dan een normale MRI-scan (± € 400). Ook is nog recent in 2009 in het Nederlandse “Tijd-schrift voor Neurologie en Neurochirurgie”18 , een artikel verschenen en een editorial naar aanleiding van dit artikel over licht traumatisch hersenletsel. In de inleiding wordt geschreven “dat er naast psy-chologische en patiëntfactoren ook aanwijzingen zijn dat organische factoren een rol (kunnen) spelen. Beeldvormend onderzoek met geavanceerde technieken, zoals diffusion tensor imaging, laat zien dat de integriteit van de witte stof aangetast is bij deze groep patiënten.” De editorial heeft als titel “ Licht traumatisch hersenletsel: niet te licht over denken.” Dit tijdschrift ontvangt elke neuroloog die lid is van de NVN. Het is dan ook te verwachten dat DTI-onderzoek in Nederland vaker zal worden toege-past.
De behandeling van de whiplash patiënt
Er is geen effectieve behandeling om de klachten na een whiplash definitief te doen verdwijnen. In de eerste weken na het ongeval is goede pijnstilling belangrijk en soms klagen patiënten over dusdanig hevige pijn in nek, rug en ledematen dat bedrust enkele weken noodzakelijk is. Belangrijk is een des-kundige begeleiding reeds in een zo vroeg mogelijk stadium. Er moet naar een spoedige mobilisatie worden gestreefd met hervatting van dagelijkse bezigheden en als het even kan werkhervatting, eerst parttime. Thuis blijven zitten is ongunstig voor het herstel. Door de snelle vermoeibaarheid proberen patiënten door het afstoten van allerlei activiteiten zo lang mogelijk aan de slag te blijven. Sociale activiteiten, zoals sporten, worden verminderd en op den duur zelfs helemaal gestaakt. Vaak blijkt dat na een half jaar ondanks alle pogingen het toch niet haalbaar blijkt om het werken vol te houden en volgt ziekmelding. Voor de buitenwereld komt dat soms vreemd over.
Eerst kon het wel en nu ineens niet meer. De opvang in revalidatie afdelingen met een whiplashteam is aan te bevelen. Men kan daar geen wonderen verrichten maar men leert de patiënt verstandig om te
gaan met de bestaande beperkingen. Er kan door de psycholoog in het team hulp worden geboden bij relationele problemen die regelmatig voorkomen tengevolge van de emotionele stoornissen.
Het komt regelmatig voor dat patiënten met wrokgevoelens rondlopen naar de veroorzaker van het letsel. Als regel hoort de patiënt nooit iets van hem of haar, terwijl een blijk van belangstelling zeer gewaardeerd wordt. Het heeft ook een gunstige invloed op het enigszins querulerend gedrag dat sommige patiënten gaan vertonen.
Tot slot.
Over het whiplash letsel is veel geschreven en gediscussieerd waarbij door gebrek aan wetenschappe-lijke feiten allerlei visies zijn ontstaan zoals, “het zit tussen de oren”, maar ook, “ het is een reëel syn-droom”. Nu het mogelijk is met de nieuwe MRI-technieken letsel in de hersenen aan te tonen bij deze patiënten zal de discussie zuiverder worden en kan het whiplash letsel niet meer worden afgedaan als een triviaal letsel.19 Met verwijzing naar de toen en nu beschikbare literatuur mag het duidelijk zijn dat het standpunt van de Forensische Commissie niet langer verdedigbaar is en herziening noodzakelijk is.
Dr. J.Vos neuroloog n.p.
Literatuur referenties
1. Report to Congress on Mild Traumatic Brain Injury in the United States: Steps to Prevent a serious public Health Problem. 2003 p 1-56
2. P.C. Blumbergs et al. Staining of amyloid precursor protein to study axonal damage in mild head injury. Lancet 1994; 1055-56
3. J. Goodman. Pathologic changes in mild head injury. Semin Neurol 1994;14: 19–24.
4. M. Lorberboym et al. Late whiplash syndrome, correlation of brain SPECT. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 2002; 52 (3) 521-526
5. K. Arfanakis et al. Diffusion tensor MR imaging in diffuse axonal injury.
Am J Neuroradiology 2002; 23: 794 – 802
6. M. Inglese et al. Diffuse axonal injury in mild traumatic brain injury: a diffusion tensor imag-ing study. J Neurosurgery 2005; 103: 298 – 303
7. C. Salmond et al. Diffusion tensor imaging in chronic head injury survivors: correlations with learn-ing and memory indices. Neuroimage 2006; 29: 117–24
8. D.Tisserand et al. Diffusion tensor imaging for the evaluation of white matter pathology in trau-matic brain injury. Brain Cogn 2006; 60: 216–7
9. L. Harsan et al. Brain dysmyelination and recovery assessment by non-invasive in vivo diffusion tensor magnetic resonance imaging. J Neurosci Res 2006; 83: 392–402.
10. M. F. Kraus et al. White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: a diffu-sion tensor imaging study. Brain 2007 130(10): 2508-2519
11. J.J. Bazarian et al. Diffusion tensor imaging detects clinically important axonal damage after mild traumatic brain injury. A pilot study. J Neurotrauma 2007; 24 (9): 1447-1459
12. S.N. Niogi et al. Extent of microstructural white matter injury in postconcussive syndrome corre-lates with impaired cognitive reaction time: a 3T diffusion tensor imaging study of mild traumatic brain injury. Am J Neuroradiology 2008; 29: 967 – 973
13. D.R. Rutgers et al. White matter abnormalities in mild traumatic brain injury: A diffusion tensor imaging study. Am J Neuroradiology 2008; 29: 514 – 519
14. E.A.Wilde et al. Diffusion tensor imaging of acute mild traumatic brain injury in adolescents. Neu-rology 2008;70: 948- 955
15. M. L. Lipton et al. Diffusion-tensor imaging implicates prefrontal axonal injury in executive func-tion impairment following very mild traumatic brain injury. Radiology 2009; 252: 816 - 824
16. A.R. Mayer et al. A prospective diffusion tensor imaging study in mild traumatic brain injury. Neu-rology 2010; 74: 643- 650
17. E.D. Bigler and J.J. Bazarian. Diffusion tensor imaging ( Editorial) Neurology 2010; 74: 626- 627
18. C.T. van den Steenhoven, G. Hageman, J.Nihom. Posttraumatische klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel: wat te doen en door wie? Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 2009;110: 75-79
19. E.M.H. van den Doel. Whiplash en de neuroloog. De nieuwe richtlijnen voor de bepaling van inva-liditeit bij neurologische aandoeningen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. TVP 2008; 1-5
